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肺癌理赔遭拒，法院：投保前肺部结节不能视为首次发病，应赔

admin 旅游 2024-12-09 2 0

李某投保重疾险后，确诊肺部恶性肿瘤，向保险公司理赔遭拒，对方给出的理由是投保前查出肺部结节，可以认定为“首次发病”，不符合保险条款约定的出险情形。李某将保险公司诉至法院，要求保险公司作出赔付。

日前，南京市建邺区人民法院公布该起保险合同纠纷的判决结果，诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”，一审法院判决某保险公司向李某支付理赔款。保险公司不服判决，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法院查明，2020年4月，李某向某保险公司投保重大疾病保险，保险条款约定：“若被保险人因意外伤害事故或等待期后首次发病并经我们指定的医院确诊初次患符合本合同重大疾病定义的疾病，则我们按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金，并豁免本合同缴费期间内的自重大疾病首次确诊日以后本合同的各期保险费，本合同继续有效。”同时，保险条款以脚注的方式对“发病”注释为：“出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。”

李某按期支付了保费。2023年9月，李某因“肺部阴影”入院，后诊断为“右肺下叶恶性肿瘤”，李某遂申请理赔。某保险公司认为，李某曾在2019年、2020年多次被检查出有“右肺结节”，“右肺结节”已经提示肿瘤可能性，且李某有规律地进行复查，显然也清晰知晓身患恶性肿瘤的可能性，因此，李某在投保前检查出肺部结节应为其“首次发病”，故李某本次出险情形不符合保险条款的约定，遂拒绝理赔。李某诉至法院。

法院审理认为，保险条款中对发病的定义并不清晰，需要结合具体的病情进行分析。李某投保前虽检查出肺部结节，但肺部结节在医学上原因众多，并不一定确诊为恶性肿瘤。从李某诊断过程看，早期的肺部结节经过多次复查均排除罹患肺癌，客观上在入院治疗前也是作为肺部良性结节收治，只是在手术后才发现存在肺癌病征。

某保险公司认为，李某检查出肺部结节的时间即为“首次发病”，双方对于“首次发病”存在两种以上理解。因案涉合同系采用某保险公司提供的格式合同，对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人的解释，故“首次发病”应理解为首次出现“符合本合同重大疾病定义的疾病”，诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”。

主审法官表示，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

在本案中，保险公司将“发病”解释为“出现疾病的前兆和异常的身体状况”，对保险术语进行了不当的扩大解释，违背了投保人的投保目的，投保人主张按照通常理解予以解释，此时，在对保险术语存在两种解释的情况下，人民法院根据保险法规定的解释方法予以认定，有利于保护金融消费者的合法权益。

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